最新共识教你正确处理冠心病合并颈动脉狭窄！
由于我国人口老龄化的来临，冠心病合并颈动脉狭窄的患病率也在逐步增长，成为导致心脑血管事件的重要因素，但目前无论冠状动脉还是颈动脉血管重建指南均无确切推荐如何处理冠状动脉狭窄与颈动脉狭窄共患问题。为此，中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识组近期发布了《冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识》。
流行病学、筛查和诊断
在动脉粥样硬化高危人群（老年、高血压、吸烟、高血脂、糖尿病、早发动脉粥样硬化家族史）中，本共识推荐：
（1）已确诊为冠心病的患者，行颈动脉区听诊和颈动脉超声检查，如有明确的阳性发现，需进一步行无创影像学检查，必要时行颈动脉造影。冠状动脉狭窄程度越重、部位越多，颈动脉检查越迫切。
（2）已确诊为颈动脉狭窄的患者，问诊有无冠心病病史，并行心电图检查；可疑患者如无禁忌证建议行运动负荷心电图和（或）冠状动脉计算机断层扫描血管成像（CTA）检查，如有明确的阳性发现，行冠状动脉造影检查。颈动脉和外周动脉狭窄程度越重、部位越多，行冠状动脉检查越迫切。
治疗策略
病情平稳，药物治疗下无症状发作或偶有轻度症状发作，如狭窄病变程度不重，可以临床随访观察并强化药物治疗，3~6 个月复查1 次；如狭窄病变程度较重，应择期行血管重建治疗。
病情不平稳，药物治疗下症状反复发作或加重，应该尽快行血管重建治疗。如以冠心病的症状为主，应先行冠状动脉血管重建治疗；如以颈动脉狭窄的症状为主，应先行颈动脉血管重建治疗；如二者均不稳定，可考虑同期血管重建。
冠心病患者的病情和冠状动脉病变的解剖有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征，颈动脉狭窄有颈动脉支架成形术（CAS） 指征，也符合行颈动脉内膜剥脱术（CEA）指征，本共识建议：此类患者一般情况下建议先行PCI，病情稳定后择期行CAS，时间间隔3 天以上为宜，如PCI 后有并发症，要待到并发症稳定或治愈后方可考虑CAS；如果病情允许或者病情需要，如病变简单，技术可靠，同期介入并非禁忌。
冠心病患者的病情和冠状动脉病变的解剖有PCI 指征，颈动脉狭窄只符合CEA 指征，本共识建议：这类患者一般情况下先行PCI，再择期行CEA。
冠心病患者的病情和冠状动脉病变的解剖符合冠状动脉旁路移植术（CABG） 指征，颈动脉狭窄有CAS 指征，也符合CEA 指征，本共识建议：这类患者一般情况下优先选择提前或同期CAS+CABG，也可选择同期CEA+CABG，提前CEA+CABG 只适合于冠状动脉病变稳定的患者。
抗凝抗血小板策略
PCI 的抗栓治疗强于CAS， 本共识推荐PCI+CAS 患者的抗栓治疗策略参照单纯PCI 的抗栓治疗，即PCI 术前阿司匹林≥ 300 mg，氯吡格雷≥ 300 mg，PCI 术后阿司匹林（100 mg，1 次/d）+氯吡格雷（75 mg，1 次/d）≥ 6 个月，阿司匹林（100mg，1 次/d）终身服用，CAS 期间阿司匹林+ 氯吡格雷剂量维持不变。
阿司匹林可显著降低CEA 患者围手术期及术后随访时卒中、心肌梗死及死亡的发生率，指南推荐CEA 术前应使用阿司匹林抗血小板治疗。本共识建议对PCI 后择期CEA 的患者维持双抗是合理的，CEA 术后根据情况可适当加用鱼精蛋白。
本共识推荐CAS 术前应用抗血小板治疗（阿司匹林，100 mg/d）≥ 2 天，CABG 术后应用低分子肝素抗凝（100 U/kg，q12h）3天，尽早恢复阿司匹林（100 mg，1 次/d）+ 氯吡格雷（75 mg，1 次/d）≥ 3 个月，阿司匹林终身服用。
分期CAS+CABG 时，为了预防支架内血栓的发生，需应用双联抗血小板治疗（常为阿司匹林和氯吡格雷），但为了避免CABG 围手术期的出血风险，术前尽量停用氯吡格雷，保留阿司匹林。本共识推荐，对于分期CAS+CABG，抗栓策略为CAS 术前阿司匹林（100 mg，1 次/d）+ 氯吡格雷（75mg，1 次/d）≥ 2 天, CABG 术前停用氯吡格雷（择期CABG，术前≥ 5 天停用；紧急CABG，术前>1天停用），CABG 术后应用低分子肝素抗凝（100 U/kg，q12h）3 天，尽早恢复阿司匹林（100 mg，1 次/d）+ 氯吡格雷（75 mg，1 次/d）≥ 3 个月，其后阿司匹林（100 mg，1 次/d）终身服用。停用氯吡格雷期间，支架内血栓形成的风险增加，一些新型半衰期短、作用可逆的抗血小板药物如替格瑞洛、盐酸沙格雷酯在CAS 和CABG 间隔期显示了良好的血小板抑制作用，停用后血小板功能可快速恢复。这些药物可能在缩短CAS 和CABG 过渡期无血小板保护方面有广阔的临床应用前景。
本共识推荐对于CEA+CABG 的患者围手术期均应用阿司匹林抗血小板治疗，一般情况下不需要停药。
围术期管理
术前降压目标140/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa） ，以不加重或诱发心、脑缺血症状为前提。如收缩压高于180 mmHg，不宜行血管重建治疗。CAS 或CEA 术后血压维持应低于术前，最佳维持血压100~130/60~80 mmHg。CAS 或CEA 术前一天开始适当调整降压药物，优先选用短效药物，避免长效降压药对术中血压调节的影响。术中如血压较基线值明显下降（25%~30%）或低于90/60 mmHg，可快速静脉补液，并静脉推注多巴胺2~3 mg，可重复给药，或静脉持续泵入多巴胺，维持血压>90/60mmHg。如果颈动脉介入后收缩压>150 mmHg，可静脉泵入硝普钠控制高血压，以降低过度灌注综合征或脑出血的风险，并视血压水平逐步恢复术前降压药。CAS 或CEA 术后连续监测血压24~48 h，开始2~4 h 内每15 min 测量血压1 次，如血压趋于平稳，30~60 min 测量血压1 次。
心率维持非常重要，血管重建术前建议心率维持不低于50 次/min，不超过80 次/min。如介入治疗涉及颈动脉窦部，而基础心率<70 次/min，则球囊扩张或支架置入前先静脉推注阿托品0.5~1.0mg，提高心率至70~100 次/min；个别对阿托品没有应答的病例需植入临时起搏器，提高心率至60~70次/min；如球囊扩张或支架置入后心率<50 次/min，可再静脉推注阿托品0.5~1.0 mg，1~2 次。CAS 或CEA 术后心率维持60 次/min 左右为宜。CAS 或CEA 术前一天开始控制心率，根据心绞痛性质和心率情况适当调整药物，β 受体阻滞剂是标准治疗，优先选用短效药物。术后24~48 h 内连续心电监测心率，并根据心率情况逐步调整控制心率药物。
有助于及时发现血流动力学异常，避免单凭仪器提供的数据而忽视患者的实际情况。对于新出现的心脑症状和体征，一定要及时明确原因，查看是否与血流动力学改变有关。
术后随访和药物治疗建议
降压治疗和心率控制治疗是术后药物治疗的重点，血压、心率目标可参考上述围术期血压、心率管理的目标。
他汀类药物治疗是动脉粥样硬化性血管疾病的基础治疗，对于无禁忌证或者特殊原因的患者应该给予他汀类药物治疗，围手术期应用他汀类药物可以显著降低心血管手术患者的并发症。2015 年血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识指出，对于动脉粥样硬化性心血管疾病降脂目标LDL-C 目标值＜ 1.8 mmol/L、非HDL-C 目标值＜ 2.6 mmol/L，患者LDL-C 达标后他汀长期维持，对缺血高危和斑块不稳定的患者可以考虑强化降脂治疗。
合并糖尿病的患者控制血糖接近正常水平（不超过10 mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1C）＜ 7%，应避免血糖波动幅度过大，尤其要防止发生低血糖。
每次随访均应该强调健康的生活方式和心血管危险因素全面控制。颈动脉血管重建最常用随访评估方法是双功能超声成像，应在术后1、3、6 个月以及此后每年进行监测，以评估再狭窄。必要时可复查CTA 或核磁共振血管成像。冠状动脉血管重建术后应当定期进行全面的临床和预后评估，包括定期进行心电图、实验室检查、运动试验及超声心动图检测，6~12 个月时建议冠状动脉造影复查。
以上内容（非全文）摘自：中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识组.冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识.中国循环杂志.2016,31(12):1150-1156.
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